[서식1]

건강상태확인서

참여자 정보	성명
	생년월일		성별
	학교(소속)		학년
보호자 정보	성명		관계
건강 상태	□ 이상 없음 □ 유의 필요(사유: 장애, 질병, 알러지 등 )
참여자의 건강 상태가 기재한 것과 다름이 없고, 건강 상태를 올바르게 작성하지 않아 발생한 문제에 대해서는 이의를 제기하지 아니할 것을 서약합니다. 2025년 4월 일 참여자 (인/서명) 보호자 (인/서명) 강원특별자치도청소년활동진흥센터장 귀하

＊ 20세 이상 참가 지원자의 경우 보호자 정보 및 서명 부분을 공란으로 두고 제출해도 무관

[서식2]

의약품사용동의서

참여자 정보	성명
	생년월일		성별
	학교(소속)		학년
보호자 정보	성명		관계
참여자에게 의약품을 소극적으로 제공하는 것에 동의하며, 참여자의 필요 및 요청에 따라 지급하는 의약품에 대해서는 이의를 제기하지 아니할 것을 서약합니다. 2025년 4월 일 참여자 (인/서명) 보호자 (인/서명) 강원특별자치도청소년활동진흥센터장 귀하

＊ 20세 이상 참가 지원자의 경우 보호자 정보 및 서명 부분을 공란으로 두고 제출해도 무관

[서식3]

초상권활용동의서

참여자 정보	성명
	생년월일		성별
	학교(소속)		학년
2025년 강원 청소년 국제교류 프로그램 ‘홍콩 썸머 캠프! 글로벌 리더십 챌림지’에 참여하는 동안 촬영된 사진, 영상 등이 프로그램의 홍보, 사후 결과 보고 등에 활용되는 것을 동의합니다. 2025년 4월 일 참여자 (인/서명) 강원특별자치도청소년활동진흥센터장 귀하