[붙임2]

2025년 첫걸음단계 청소년자기도전포상제 시범운영 기관 신청서

신청 기관 정보	기관명
	담당자명
	연락처
	이메일
시작 예정일			종료 예정일
운영 예정 요일			운영 예정 시간
참여 예정 학년			참여 예정 인원
참여 청소년 소속 초등학교명	소속 초등학교가 혼합되어 있는 경우 모든 초등학교명을 기재해 주세요. 예) A초등학교(5명), B초등학교(10명)
운영 희망 모델	□ (모델1) 한국청소년활동진흥원 제공 프로그램 □ (모델2) 운영기관 자체 프로그램 ＊(모델1)과 (모델2)를 혼합하여 운영하기를 희망할 경우 사전 유선 문의 요망
기타 특이 사항	자유롭게 기재해 주세요. 예) 운영 차수 조정, 행사 등 특이 일정 등
< 개인정보 수집항목 및 이용목적, 처리에 대한 동의 > ㅁ 필수 수집 항목: 기관명, 성명, 연락처, 이메일 ㅁ 보유기간: 1년 ㅁ 수집 및 이용·보유목적: 2025년 첫걸음단계 청소년자기도전포상제 시범운영 기관 모집 및 운영지원 ㅁ 본인은 강원특별자치도청소년활동진흥센터의 개인정보 수집 및 처리에 관한 내용을 숙지하였고 이에 동의합니다. 귀하는 이와 같은 민감한 개인 정보 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 일부 서비스가 제한될 수 있습니다. □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
2025년 첫걸음단계 청소년자기도전포상제 시범운영 기관을 위와 같이 신청합니다. 2025년 1월 일 신청자 (인/서명) 강원특별자치도청소년활동진흥센터장 귀하