[붙임1]

2024년 강원 청소년자원봉사 및 우수활동대회 시상식 참가 명단

지역	기관(학교)명	개인 또는 동아리명
원주	강원특별자치도청소년활동진흥센터
직위	성명	휴대전화
청소년/지도자//주무관 등	홍길동	010-1234-5678
위와 같이 2024년 강원 청소년자원봉사 및 우수활동대회 시상식에 참석하고자 합니다. 2024년 10월 일 강원특별자치도청소년활동진흥센터장 귀중

※ 참가인원은 인솔자 포함 최대 3명까지 접수해주시기 바랍니다.

2024년 강원 청소년자원봉사 및 우수활동대회

시상식 개인정보 및 영상활용 동의서

<개인정보 처리에 대한 동의>

ㅁ필수항목: 성명,소속,연락처(유선,핸드폰,이메일)

ㅁ보유기간: 3년

ㅁ보유목적: 시상식 사전안내, 시상식 사후관리 등

<개인정보 제3자 제공 동의>

본인은 「개인정보보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 같은 법 제17조 등의 규정에 따라 제3자에게 제공하는데 동의합니다.

ㅁ제공받는자: 강원특별자치도청소년활동진흥센터

ㅁ보유기간: 3년

ㅁ제공목적: 2024년 강원 청소년자원봉사 및 우수활동대회 시상식

ㅁ제공하려는항목: 성명,소속,연락처(유선,핸드폰)

< 사진·영상활용에 대한 동의 >

ㅁ사진·영상촬영 및 목적: 2024년 강원 청소년자원봉사 및 우수활동대회 시상식

※ 당일 촬영이 진행될 예정입니다. 사진촬영 및 사진 활용 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 시상식 진행 영상에 제한될 수 있습니다.

※ 강원특별자치도청소년활동진흥센터는 수집된 개인정보를 보유목적 이외에 사용하지 않고 보유기간이 지나면 즉시 폐기 처리 합니다. 또한, 개인정보 보관 및 처리를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 참여가 제한될 수 있습니다.

본인은 강원특별자치도청소년활동진흥센터의 개인정보 처리 및 제3자 제공 동의 / 영상 활용에 대한 동의에 관한 내용을 숙지하였고 이에 동의합니다.

No	서명일시	성명	연락처	동의여부		서명(자필)
				동의	비동의
1	2024.10.16.	홍길동	000-1234-5678	○
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4

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이메일: gwysc@gwysc.or.kr / 팩스: 033-731-5704