붙임 2		우수청소년지도자 제출서류(서식)

추천 서식

< 서식 1 > 포상 추천자 명부

< 서식 2 > 공적조서

< 서식 3 > 공적요약서

< 서식 4 > 현지조사 사실 확인서

< 서식 5 > 도지사 포상 동의서

□ 제출서류

구 분	제출형태	작 성 요 령
공문	PDF	○ 후보자를 추천하는 기관명의 공문 ※ 피추천인을 활동·상담·보호 중 어느 분야에 추천하는지 기재
포상추천자 명부 (서식1)	원본	○ 동일 훈격 다수 추천 시 우선순위별 작성
공적조서 (서식2)	원본	○ 후보자의 공적 내용을 구체적·객관적·계량적으로 작성(공백 포함 2,000자 이상 , 4페이지 이내) · 조사자 : 문서 내 관인·서명 첨부하여 제출 · 추천인 : 문서 내 관인·서명 첨부하여 제출 ※ 후보자 1인당 1개의 파일로 각 각 제출 ※ 파일명 : 공적조서(후보자명) * (예시) 공적조서(홍길동)_강원특별자치도지사상
공적요약서 (서식3)	원본	○ 후보자별 각 1장으로 개별 작성 ○ 개조식(구체적·개량적)으로 요약하여 작성(1,000자 이상) ※ 후보자 1인당 1개의 파일로 각각 제출 ※ 파일명 : 공적요약서(후보자명)* (예시) 공적요약서(홍길동)_강원특별자치도지사상
현지조사 사실확인서 (서식4)	원본	○ 직인 또는 인감 날인하여 제출
도지사포상 동의서 (서식5)	PDF	○ 서명 날인하여 제출

* PDF : 직인, 서명 등이 날인된 문서 스캔본

* 원본 : 문서 내 직인, 서명 등이 첨부된 한글파일(.hwp)

<서식 1>

포상 추천자 명부 (개인)

○ 포상명 : 강원특별자치도 우수청소년지도자 포상

연번	소 속 (주 소)	직 위 (직 업)	성 명 (생년월일)	수공 기간	공적요지	포상 종류

<서식 2>

공 적 조 서

추 천 인	성명 또는 단체명				관 계
	연락처		(휴대전화/전화)
	전자우편
피추천인 (포상후보자)	성 명		(한글) (한자)
	생년월일				성 별
	소 속		법정 명칭 * 부서단위까지 기재		직 위		법정 명칭 * 급수기재 (X)
	주 소		도로명주소로 기재
	연락처		(자 택) (사무실)		휴대전화
	추천훈격				공적기간		○년 ○월로 기재 예) 5년2월
					근속기간		○년 ○월로 기재
⑭ 공적요지(70자 내외)
공적요지는 향후 ｢수여증명서｣ 등 발급 시 기재되는 사항으로 주된 공적내용 작성할 것
조 사 자
⑮ 소 속		조사자는 추천기관의 부서장급 이상으로 작성
⑯ 직위(직급·계급)				⑰ 성 명		(서명 또는 인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
2024년 월 일
추천관 직위 성명								직인
추천관은 추천기관의 해당기관의 기관장 작성

* 추천인과 피추천인의 성명이 실명이 아닌 경우 또는 주소, 연락처 등이 부정확하여 연락이 닿지 않을 경우에는 미접수 처리

⑰ 주요경력
시작년월~종료년월	이력사항
(최근기록순)	공적기간과 일치하도록 기간 및 경력사항을 정확히 기재
2005.06. ~ 2011.12.	(예시) ◇◇ 청소년단체 부장
⑱ 과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
(최근기록순)	포상 기록이 누락되지 않도록 하고, 연월일까지 정확히 기재
2003.03.20.	* (예시) 강원특별자치도 우수청소년지도자상 (강원특별자치도지사상, 강원특별자치도청)
공 적 내 용
○ 피추천인의 공적은 ‘공적내용’ 란에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 (4쪽 이내로 작성) - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 심사하므로 공적 내용과 그에 따른 성과가 잘 드러나도록 작성 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 별첨 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 제출한 자료는 반환하지 않음 - 사업계획서, 결과보고서 내용을 그대로 복사하여 제출하지 않도록 유의

<서식 3>

공 적 요 약 서

추천인 또는 추천기관		예시) 00기관(000)	추천순위	예시) 1* (동일 훈격 내 다수 추천시)
성 명(피추천인)		예시) 홍길동	생년월일
소 속		예시) 00기관(000)	직위/직급	예시) 팀원 / 과장
추천훈격		예시) 강원특별자치도지사상	공적기간	예시) 18년 2월
			근속기간	예시) 22년 5월
과거 포상기록 (최근기록순)	수여일자 (연 월 일)	포상종류
	2003.03.20.
공적내용
○ - ※ 동일 훈격에 여러 명의 후보를 추천하는 경우 반드시 추천순위 기재 ※ 후보자 1인당 공적요약서 1장으로 작성(공백 포함 1,000자 이상) ※ 양식 변경 절대 금지

<서식 4>

현지조사 사실 확인서

후 보 자	성 명	소 속	직위(직급)	추천 훈격
공적내용	공적조서에 기재된 공적내용을 요약하여 기재
확인결과	공적 내용에 기재한 각각의 공적 내용에 대한 확인 방법 (현장실사, 증빙자료 제출‧접수, 관계자 증언 청취 등) 및 결과 기재 * 과거 포상경력에 대한 부적격 요인 해당 여부, 품성(도덕성 여부) 등에 대한 부적격 여부 확인 등
포상 후보자 공적 내용을 위와 같이 확인하였으며, 확인서에 기재된 내용이 틀림없음을 확인합니다. 2024. . . 작성자 기관(또는 부서) (직급) (성명) (서명) 확인자 기관장(또는 팀장) (직급) (성명) (서명) * 작성자는 추천인 부서장 서명, 날인 하여 제출 * 확인자는 추천기관장 서명, 날인 하여 제출 (후보자가 기관장일 경우 인사 담당 부서장 작성)

<서식 5>

강원특별자치도지사 포상에 대한 동의서

(강원특별자치도지사 포상 피추천인 작성)

□ 포상 후보자

성 명		추천훈격
소 속		직 위(급)

□ 동의내용

	< 신고 의무 사항 >
○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우 ○ 형사사건으로 기소된 경우 ○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우 ○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우 (공무원만 해당) ※「상훈법」제38조(자료 제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다. ② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

* 특히 위 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 포상이 수여된 경우 「상훈법」제8조제1호의 “서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보 보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 도지사 포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 도지사 포상 취소사유 해당여부 확인, 포상 사실 확인서 발급 및 교부, 도지사 포상 대장관리 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 포상대장은 영구, 기관별 포상추천서 등은 5년간 처리 및 보유 < ☑ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

위 본인은 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침, 강원특별자치도   포상 조례, 강원특별자치도 민간인 도지사 포상 운영계획의 추천제한 사유에  해당되어 도지사 포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을  서약합니다.

2024.    .     .

성명                   (서명)