[붙임2]

2024년도 학교 교과연계 환경프로그램‘내돈내쓰’참가 신청서

신 청 자	교 급	□초등학교(4~6학년) □중학교 □고등학교
	학교명			교사 성명
	핸드폰번호			이메일주소
	학교주소 (워크북 및 활동키트 수령지)	우편번호: ( )
신청내용	운영방식	□ 교과연계 (과목명 ) □ 창의적체험활동 □ 자유학기제, 자유학년제
	활동 시작 및 종료일	활동 시작일			활동 종료일
		월 일			월 일
		※ 8월 19일~11월 16일 사이에 학교별 자율적 4회기 편성ㆍ운영
	참여인원	11~13세	14~16세				17~19세
		명	명				명

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

「개인정보보호법」에 의거하여‘내돈내쓰’사업 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

□ 개인정보 수집‧이용에 관한 사항

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 핸드폰번호, 이메일, 소속 학교, 주소 등	학교교과연계 환경프로그램 내돈내쓰 사업진행, 센터 사업 안내 및 홍보	5년

☞ 위와 같이 필수항목의 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?   □동의함    □동의하지않음

귀하께서는 위와 같이 개인정보 수집이용을 동의하지 않을 수 있습니다.  동의 거부 시 ‘내돈내쓰’ 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

□ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
강원특별자치도	사업결과 및 정산보고	성명, 핸드폰번호, 이메일, 소속 학교, 활동사진 등	5년

☞ 위와 같이 필수항목의 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?   □동의함   □동의하지않음

귀하께서는 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의하지 않을 수 있습니다.  동의 거부 시 ‘내돈내쓰’ 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

2024년 00월 00일

신청자 명:             (인/또는 서명)

강원특별자치도청소년활동진흥센터장 귀하