[붙임2]

학교연계 자기주도형 봉사활동 ‘전지적 지구 시점’ 신청서

학교명

지도자 성명

연락처

033)

이메일

010-

학년/반

또는 동아리명

참여 인원

진행가능시간

ex) 매주 수요일 14:00~16:00

희망 시작일시

월      일

기타 협의 요청사항

ex) 주 1회 같은 시간에 진행 가능, 시험기간 제외 가능 등

개인정보 활용 및 초상권 사용 동의서
수집항목	성명, 소속, 이메일, 연락처, 청소년 활동 사진 및 영상 등
수집 및 이용목적	활동 지원, 활동 기록 관리, 사후 관리, 봉사활동 시간 인증, 사례집 발간 등
보유 및 이용기간	5년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 운영 및 지원이 제한될 수 있습니다.
개인정보 제 3자 제공에 관한 동의서
수집항목	성명, 소속, 이메일, 연락처, 청소년 활동 사진 및 영상 등
제공목적	사업 결과보고, 사례집 발간, 효과성 분석 등
제공대상	강원특별자치도청소년활동진흥센터, 한국청소년활동진흥원
보유 및 이용기간	5년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보 제 3자 제공에 관한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 운영 및 지원이 제한될 수 있습니다.

본인은 학교연계 자기주도형 봉사활동 ‘전지적 지구 시점’ 신청서를 제출함에 있어 위의 내용을 확인하고, 참가자의 개인정보 처리(수집 이용, 제공, 초상권 사용 등)에 동의합니다.

위와 같이 학교연계 자기주도형 봉사활동 ‘전지적 지구 시점’을 신청합니다.

2024년      월      일

지 도 자                 (서명 또는 인)