[붙임4] 신규 운영기관 신청서 <개정 2021.6.29.>

접수번호

청소년자기도전포상제

신규 운영기관 신청서

신청구분	포상센터/ 탐험활동센터

제출일	년 월 일
기관명

청소년자기도전포상제 운영기관 신청서
기관명					대표자명			사업자 등록번호
대표전화					팩스			홈페이지
주소		(우)
신청구분		□ 신규 □ 기존(자격유지)
		□ 포상운영사무국 □ 포상센터 □ 탐험활동센터
기관성격	중앙행정기관 및 지방자치단체		□ 중앙행정기관 및 지방자치단체 □ 공공기관 □ 지방청소년활동진흥센터
	학교/교육청		□ 학교 □ 교육청(교육청 소속의 시설 등) □ 산학협력단
	청소년 수련시설		□ 청소년수련관 □ 청소년수련원 □ 청소년문화의집 □ 청소년야영장 □ 청소년특화시설 □ 유스호스텔
	보호복지시설		□ 청소년쉼터 □ 상담복지센터 □ (사회, 장애인)복지관□ 성문화센터 □ 지역아동센터 □ 학교 밖 지원센터(꿈드림)
	청소년단체		□ 청소년단체
	일반		□ (일반)개인사업자 □ (관련법)개인사업자 □ 영리법인 □ 비영리법인 □ 종교기관 및 단체 □ 학원 □ 기타
	* 기관유형 분류 기준은 붙임1 청소년활동정보서비스 시설단체유형 행정용어 참조
담당자		이름					부서명
		연락처					직책
		휴대전화					이메일
포상담당관(예비)							참여가능 청소년수
___________________는(은) 청소년자기도전포상제 운영에 대한 역할 및 책임을 숙지하고 충실히 이행할 것을 서약하며 20**년 운영기관 참여를 신청합니다. 만약 신청서 및 첨부 내용이 허위로 판명되었을 때에는 포상제 운영 취소 처분에 대하여 이의를 제기하지 아니할 것을 서약합니다. 년 월 일 기관장 : (서명 또는 인) 한국청소년활동진흥원 이사장 또는 00포상운영사무국장 귀하
비 고		첨부 1. 기관(단체) 소개서 2. 포상지도자 명단 3. 포상지도자 이력서(개인별) 4. 포상제 운영 계획서

작성요령

ㅇ“기관유형”란은 아래 운영 신청 기관의 유형에 맞는 곳에 체크해 주시기 바랍니다.

상위유형	세부유형	용어정의	참고자료
국가 및 지방자치단체/공공	중앙행정기관 및 지방자치단체	중앙행정기관: 국가의 행정사무를 담당하기 위하여 설치된 행정기관으로서 그 관할권의 범위가 전국에 미치는 행정기관 지방자치단체: 특별시, 광역시, 특별자치시, 도, 특별자치도 및 시‧군‧구로 지방자치행정을 수행하는 단체	정부/지자체 조직도 https://www.gov.kr/portal/orgInfo 지방자치법 제2조
	공공기관	정부의 투자‧출자 또는 정부의 재정지원 등으로 설립‧운영되는 기관으로서 일정 요건에 해당하여 기획재정부장관이 매년 지정한 기관	2020년 공공기관 지정 현황 http://www.alio.go.kr/alioPresent.do
	지방 청소년활동진흥센터	특별시‧광역시‧특별자치시‧도‧특별자치도(이하 "시‧도"라 한다) 및 시‧군‧구(자치구를 말한다. 이하 같다)가 해당 지역의 청소년활동을 진흥하기 위하여 설치‧운영하는 센터	청소년활동진흥법 제7조 제1항
학교/ 교육청	학교	유아교육ㆍ초등교육ㆍ중등교육 및 고등교육을 하기 위한 국가와 지방자치단체의 시설	교육기본법 제9조 제1항
	교육청 (교육청 소속의 시설 등)	시나 군을 단위로 하여 학교 교육이나 그 지방자치단체의 교육, 학예에 관한 사무를 맡아보는 관청 (교육지원청: 시‧도의 교육‧학예에 관한 사무를 분장하기 위하여 1개 또는 2개 이상의 시‧군 및 자치구를 관할구역으로 하는 하급교육행정기관)	표준국어대사전(교육청) (지방교육자치에 관한 법률 제34조 제1항)
	산학협력단	산업교육기관과 국가, 지방자치단체, 연구기관 및 산업체등이 상호 협력하여 연구‧개발, 산업자문, 유‧무형의 보유자원 공동 활용 등 산학연협력에 관한 업무를 관장하는 조직	산업교육진흥 및 산학연협력촉진에 관한 법률 제1조 제6호 제25조 제1항
청소년 수련시설	청소년수련관	다양한 청소년수련거리를 실시할 수 있는 각종 시설 및 설비를 갖춘 종합수련시설	청소년활동진흥법 제10조 제1호
	청소년수련원	숙박기능을 갖춘 생활관과 다양한 청소년수련거리를 실시할 수 있는 각종 시설과 설비를 갖춘 종합수련시설
	청소년문화의집	간단한 청소년수련활동을 실시할 수 있는 시설 및 설비를 갖춘 정보‧문화‧예술 중심의 수련시설
	청소년야영장	야영에 적합한 시설 및 설비를 갖추고, 청소년수련거리 또는 야영편의를 제공하는 수련시설
	청소년특화시설	청소년의 직업체험, 문화예술, 과학정보, 환경 등 특정 목적의 청소년활동을 전문적으로 실시할 수 있는 시설과 설비를 갖춘 수련시설
	유스호스텔	청소년의 숙박 및 체류에 적합한 시설‧설비와 부대‧편익시설을 갖추고, 숙식편의 제공, 여행청소년의 활동지원(청소년수련활동 지원은 제11조에 따라 허가된 시설‧설비의 범위에 한정한다)을 기능으로 하는 시설
보호복지시설 (사회복지·청소년 복지시설, 특별지원 청소년 시설	청소년쉼터	가출청소년에 대하여 가정‧학교‧사회로 복귀하여 생활할 수 있도록 일정 기간 보호하면서 상담‧주거‧학업‧자립 등을 지원하는 시설	청소년복지 지원법 제31조 제1호
	상담복지센터	시도 및 시군구 청소년에 대한 상담‧긴급구조‧자활‧의료지원 등의 업무를 수행하기 위하여 설치‧운영하는 센터	청소년복지지원법 제29조 제1항
	(사회, 장애인)복지관	지역사회를 기반으로 일정한 시설과 전문인력을 갖추고 지역주민의 참여와 협력을 통하여 지역사회의 복지문제를 예방하고 해결하기 위하여 종합적인 복지서비스를 제공하는 시설	사회복지사업법 제2조 제5호
	성문화센터	아동‧청소년의 건전한 성가치관 조성과 성범죄 예방을 위하여 아동‧청소년대상 성교육 전문기관	아동‧청소년의 성보호에 관한 법률 제47조 제1항
	지역아동센터	지역사회 아동의 보호‧교육, 건전한 놀이와 오락의 제공, 보호자와 지역사회의 연계 등 아동의 건전육성을 위하여 종합적인 아동복지서비스를 제공하는 시설	아동복지법 제52조 제1항 제8호
	학교 밖 지원센터 (꿈드림)	초‧중‧고등학교 또는 이와 동일한 과정을 교육하는 학교에 진학하지 않거나 취학의무 유예, 자퇴‧퇴학 처분을 받은 청소년 지원을 위해 설치된 센터	학교 밖 청소년 지원에 관한 법률 제2조, 제12조
청소년 단체	청소년단체	청소년활동, 청소년 복지, 청소년보호를 주요 사업으로 하는 단체로서 여성가족부장관이 인정하는 단체	청소년기본법 제3조 제8호 청소년기본법 시행령 제2조
일반	(일반)개인사업자	회사 등의 법인을 설립하지 않고 개인적으로 사업을 경영하는 자 *세법에 따라 등록된 개인사업자를 뜻함.	국어사전
	(관련법)개인사업자	세법에 따라 등록된 개인사업자가 아닌 타 법률에 근거하여 신고/등록/인가/허가받은 개인사업자 *예시: 수상레저안전법에 따른 레프팅개인사업자, 체육시설 이용에 관한 법률에 따른 개인수영장	청소년활동진흥법 제9조의6
	영리법인	영리를 목적으로 하는 사단은 상사회사설립의 조건에 따라 승인받은 법인	민법 제39조
	비영리법인	학술, 종교, 자선, 기예, 사교, 기타 영리 아닌 사업을 목적으로 하는 사단 또는 재단은 주무관청의 허가를 얻은 법인	민법 제32조
	종교기관 및 단체	문화체육관광부 장관(위임을 받은 경우 시장, 도지사 등)에게 법인설립허가증을 받은 비영리종교법인	국제포상제 운영규정
	학원	사인(私人)이 다수인에게 30일 이상의 교습과정에 따라 지식·기술(기능 포함)·예능을 교습하거나 30일 이상 학습장소로 제공되는 시설	학원의 설립·운영 및 과외교습에 관한 법률 제2조 제1호
	기타	상위 25개의 기관세부유형에 속하지 아니한 경우

<기관유형 선택 가이드라인>

* 포상제의 운영기관은 일차적으로 사업자등록증 또는 고유번호증으로 구분함.

사업자등록번호 가운데 2자리	내용	운영기관 유형	사업자등록번호 가운데 2자리	내용	운영기관 유형
81,86,87,88	영리법인 본점	영리법인	80	공동주택,관리 사무소, 다단계	기타
82	비영리법인 본점	비영리법인	01~79	과세사업자	(일반)개인사업자 (관련법)개인사업자
83	국가, 지방자치단체	중앙행정기관 및 지방자치단체	90~99	면세사업자	(일반)개인사업자 (관련법)개인사업자
85	영리법인	영리법인	89	종교단체	종교기관 및 단체

* 운영기관 등록 신청기관이 “수련시설등록증”을 가지고 있는 경우, 수련시설등록증에 명시된 ‘수련시설의 종류(청소년수련관, 청소년수련원, 유스호스텔, 청소년특화시설, 청소년야영장, 청소년문화의집)’로 등록함.

* 종교기관의 경우 비영리민간단체등록증 등을 통해 종교를 지원, 지지, 전파할 목적으로 설립되었음을 증빙할 경우 ‘종교기관 및 단체’로 등록함.

* 방과후 아카데미의 경우, 사업이 운영되고 있는 기관유형을 선택함.

* 청소년보호복지시설 중 세부유형으로 분류되지 않을 경우 기타로 등록함.

* 운영기관 유형 中 학교는 교육부의 인가를 받았을 경우 선택, 비인가 학교의 경우 기타를 선택

* 시민단체, 사회복지단체는 비영리법인으로 분류

* 기관 세부유형에 속하지 않는 기관단체의 경우 기타로 분류

첨부1.	기관(단체) 소개서(A4 2장 이내)
Ⅰ. 설립 목적 및 성격
※ 귀 기관(단체)의 설립 목적 및 성격
Ⅱ. 주요 연혁
※ 귀 기관(단체)의 주요 연혁
Ⅲ. 청소년관련 프로그램 운영 실적
※ 귀 기관(단체)에서 운영 또는 개최하였던 대표적인 청소년 활동 관련 주요 사항 작성
Ⅳ. 조직 현황
※ 귀 기관(단체)의 인력 구성 및 조직 구성에 대해 작성
Ⅴ. 운영시설 현황
※ 포상제 운영을 위해 참여청소년들이 사용할 수 있는 운영 공간 및 시설

첨부2.		포상지도자 명단
구분	성명		직책	생년월일	주요업무 (전문영역)	청소년 지도경력	연락처	휴대전화	이메일

작성요령

※ 세부 자격요건을 위해서 반드시 [별표 2] ‘포상지도자 자격요건 및 역할’을 반드시 참고해 주시기 바랍니다.

1. “구분”란은 포상운영사무국장, 포상감독관, 포상센터장, 포상담당관, 활동코치(탐험활동코치)를 구분하여 작성합니다.

2. “주요 업무 및 전문영역”란은 포상제 소속 기관 내 자신의 주요 업무 및 참여청소년을 직접 지도할 수 있는 활동영역을 기재합니다.

3.  “청소년 지도경력”란은 청소년 활동 및 교육 관련 지도 경력을 연수로 기재하시면 됩니다.

첨부3	포상지도자 이력서
포상지도자	성 명	한 글			생년월일
		영 문			청소년 지도경력
	소 속 기 관				직 책
주 소 □ 자택 / □ 직장	우)□□□□□					연락처
휴대전화						이메일
전문지도 분 야	□ 자기개발 □ 신체단련 □ 봉사활동 □ 탐험활동(야외활동)
자격사항	취득일자 (년/월/일)		자격명칭						발급기관
청소년활동 분야경력	기 간		주요업무						종사기관
	～
	～
기타 경력	일 자		주요내용						비 고
금치산자 및 한정치산자, 파산자, 금고 이상의 형자, 법률적 자격상실자, 성범죄자 등의 경력이 있습니까?							□ 있다 □ 없다
청소년자기도전포상제 포상지도자로 활동하고자 이 원서를 제출합니다. 만약 기재된 내용이 허위로 판명 되었을 경우 청소년자기도전포상제 운영 및 지도자 자격 취소 처분에 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 년 월 일 성 명 : (서명 또는 인)

	< 개인정보 처리에 대한 동의 >
ㅁ필수 수집 항목 : 성명, 생년월일, 청소년지도경력, 소속기관, 연락처, 이메일 ㅁ선택 수집 항목 : 주소, 전문지도분야, 자격사항, 경력사항 ㅁ보유기간 : 활동종료 5년 ㅁ보유목적 : 청소년자기도전포상제 포상지도자 등록 및 관리 ※ 한국청소년활동진흥원 및 00포상운영사무국은 수집된 개인정보를 보유목적 이외에 사용하지 않고 보유기간이 지나면 즉시 폐기 처리 합니다. ◉ 위의 개인정보 수집 및 처리에 관한 내용을 숙지하고 동의함 □ 예 □ 아니오 □ 위탁내용: 청소년포상제 포상담당관 자격관리 □ 위탁기관: 청소년포상제 포상운영사무국 ※ 위탁기관은 수집된 개인정보를 보유목적 이외에 사용하지 않고 위탁관계가 취소되면 즉시 폐기 처리 합니다. ◉ 위의 개인정보 처리 위탁에 관한 내용을 숙지하고 동의함 □ 예 □ 아니오 년 월 일 성명 : (서명) ※ 한국청소년활동진흥원(포상사무국) 및 00포상운영사무국은 수집된 개인정보를 보유목적 이외에 사용하지 않고 보유기간이 지나면 즉시 폐기 처리 합니다. 또한, 개인정보 보관 및 처리에 거부할 권리가 있으며, 거부 시 포상제 참여가 제한 될 수 있습니다.

작성요령

1. “주요 업무 및 전문영역”란은 포상제 소속 기관 내 자신의 주요 업무 및 참여청소년을 직접 지도할 수 있는 활동영역을 기재합니다.(2021.6.29.개정)

2. “청소년 지도경력”란은 청소년 활동 및 교육 관련 지도 경력을 연수로 기재하시면 됩니다.

3. “전문지도 분야 / 활동 영역”란은 탐험활동센터 운영 신청 시 프로그램을 직접 지도할 수 있는 지도자들의 프로그램 지도 영역에 해당되는 부분을 체크합니다.

4. “자격사항”란은 청소년 활동 관련 지도할 수 있는 영역의 자격사항을 기재합니다.

5. “청소년 활동분야 경력”란은 청소년 관련 업무 경력을 기재합니다.

6. “주요 실적”란은 주요 프로그램 개발, 운영, 지도 관련 사항 등을 기재합니다.

7. 금치산자 및 한정치산자, 파산자, 금고 이상의 형자, 법률적 자격상실자, 성범죄자 등의 경력이 있습니까? 란은 반드시 해당 사항에 체크해야 합니다. 만약 ‘있다’에 체크하시는 분은 포상지도자에 참여할 수 없습니다.

8. “기타경력”란은 청소년관련 연구 개발 실적, 포상 실적 등을 기재합니다.

첨부4		포상제 운영 계획서
Ⅰ. 운영 목표
※ 포상제 도입 시, 기관(단체)의 고유 성격‧목적‧철학 등을 통한 포상제 운영 목표 설정
Ⅱ. 모집 및 홍보 계획
※ 포상제 운영기관 모집계획 및 홍보 방안
Ⅲ. 청소년활동 지원 계획
※ 청소년 모집 기간, 인원, 대상 및 연령 등에 따른 모집 및 관리방안 ※ 참여청소년 및 학부모들에 대한 상담, 교육 방안 ※ 사회배려청소년에 대한 관리 지원 방법 ※ 참여청소년의 활동 및 기록 관리 및 지도 관리 방법
Ⅳ. 지도자 운영 계획
※ 포상지도자 선정 및 지도관리 방법(직무교육, 보수교육, 간담회 등)
Ⅴ. 포상활동프로그램 운영 계획
대표 포상 프로그램 소개	※ 포상제 운영 시 기관을 대표하여 운영할 프로그램에 대하여 구체적으로 작성해 주시기 바랍니다.
Ⅵ. 지역사회 연계 계획
※ 포상제 운영 활성화 및 참여청소년들에게 다양한 프로그램 제공을 위한 지역사회 내 타 기관 및 시설 또는 단체들과의 연계·협력 계획

※ 해당 양식은 기본(안)으로 기관 양식에 따라 수정·보완하여 사용할 수 있음