붙임2. 2024 지역사회 청소년 성장 네트워크 사업신청서

2024 지역사회 청소년 성장 네트워크 사업신청서

기관정보	신청기관명		사업자등록번호
	대표자명		홈페이지
	도로명 주소	우( )
	담당실무자명		실무자 직급
	기관번호		이 메 일
	휴대전화		팩 스
	네트워크 (사업)명
	추진배경 및 사업목적	*지역의 특수성(지역 환경, 청소년의 관심사, 요구, 지역 자원, 지역민의 관심사 등) 네트워크 지원사업의 필요성을 고려한 내용으로 기재
	사업구분	신규프로그램		기존프로그램
		*기존프로그램 신청의 경우만 작성: 차별화된 점 또는 지원 필요성에 대해 기술
	사업기간
	네트워크 참여단체	단체명	본사업에서의 역할
신청 내용
	활동계획	*사업요약: * 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게,(몇회, 참가인원 등) 진행하는지 계획 작성
		활동내용	날짜		장소		참가대상 및 인원
		※ 필요시 칸을 추가하여 작성
	총사업비	금 원(금00,000원) *총사업비는 사업에 소요되는 총금액을 작성하며, 아래표의 지출항목 등은 지원받을 내용에 대해서만 작성
	지출항목	산출근거				금액(원)		비율
	인쇄비	홍보물제작 2,000원*100개=200,000원						%
	임차비	빔프로젝터 50,000원*2회=100,000원						%
	강사비	00교육 150,000원*1회(3급/2시간)=150,000원						%
	물품구입비	소모품 3,000원*20개=60,000원						%
	합계					2,000,000		100%

□ 프로그램 참가자(청소년, 지도자, 지역주민 등) 선정·구성·모집 방법

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□ 지역사회 연계로 인한 기대효과

○ * 지역 사회와의 연계 방법 및 그에 따른 기대효과를 자유롭게 서술

○ * 목적달성수준, 타 기관 보급가능성, 수혜자의 체감 정도 등 성과중심의 기대효과 작성

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□ 홍보계획

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개인정보 처리 및 초상권 사용에 관한 동의서

☑ 개인정보의 필수적 수집 및 이용, 초상권 사용에 대한 동의

수집항목	기관명, 주소, 담당자명, 직급, 담당자 연락처, 담당자 이메일, 사진, 영상촬영 및 활용에 대한 초상권 동의
수집 및 이용목적	사업 운영 및 사후 관리 등
보유 및 이용기간	5년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 민감한 개인 정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 이 경우 지역사회 성장 네트워크 사업 참여 및 공지사항 전달 등에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 지역사회 성장 네트워크 신청서를 제출함에 있어 위의 내용을 확인하고 개인정보 보호법 제15조 제1항에 의거하여 본인의 개인정보 처리(수집이용, 제공 등) 및 초상권 사용에 동의합니다.

☞ 위의 사항에 동의하십니까?     동의함    동의하지 않음

위와 같이 지역사회 성장 네트워크 사업을 신청합니다.

2024년     월     일

신청기관명:                 (직인)